KVKK Başvuru Formu

KVKK Kapsamında Kişisel Veri Başvuru Formu

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. maddesi uyarınca, kişisel verilerinize ilişkin haklarınızı kullanmak için bu formu doldurarak başvuruda bulunabilirsiniz.

1. Başvuru Sahibi Bilgileri

Adı Soyadı *

T.C. Kimlik No / Pasaport No *

Telefon *

E-posta *

Yazışma Adresi *

Tercih Ettiğiniz İletişim Yöntemi *

2. Başvuru Sahibi Sıfatı

Kişisel verisi işlenen kişi olarak kendi adıma başvuruyorum.Yasal temsilcisi olduğum kişi adına başvuruyorum.Farklı bir kişi adına başvuruyorum.

Eğer başvuruyu başka bir kişi adına yapıyorsanız, lütfen bu kişi ile ilişkinizi ve yetki durumunuzu belirtiniz: (Başka bir kişi adına başvuruda bulunuyorsanız, noter onaylı vekâletname veya yetki belgesini eklemeniz gerekebilir.)

3. Talebin Konusu (KVKK Madde 11 Kapsamında)

Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.Kişisel verilerimin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilmek istiyorum.Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde düzeltilmesini istiyorum.Kişisel verilerimin silinmesini / yok edilmesini istiyorum.Düzeltme / silme / yok etme işlemlerinin verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.İşlenen verilerimin münhasıran otomatik sistemler ile analiz edilmesi suretiyle aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz ediyorum.Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğradım, zararımın giderilmesini talep ediyorum.

Talebinize İlişkin Açıklama * Lütfen talebinizi açık, anlaşılır ve mümkünse tarih, birim, işlem detayı gibi bilgilerle birlikte yazınız.

4. Ekler ve Başvuru Yöntemi

Varsa başvurunuza eklemek istediğiniz belgeler (örneğin vekaletname, kimlik fotokopisi vb.) hakkında bilgi:

Başvurunuzu hangi yöntemle iletmeyi planlıyorsunuz?

5. Onay

Bu formda yer alan bilgilerin doğru ve güncel olduğunu beyan eder, talebimin 6698 sayılı Kanun ve ilgili mevzuat kapsamında değerlendirilmesini talep ederim.

Tarih *

İmza (fiziksel başvurular için)

Not: Bu form elektronik ortamda doldurulup gönderilecekse, Hastane tarafından ayrıca kimlik teyidi talep edilebilir.

KVKK Kapsamında Kişisel Veri Başvuru Formu

Hasta Rehberi

Hakkımızda

Servislerimiz

İletişim